Werkplek onderzoek

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aanvrager*

Voornaam Achternaam

E-mailadres aanvrager*

Telefoonnummer aanvrager*

Naam organisatie*

Kostenplaats*

(indien bekend)

Adres organisatie*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Naam werknemer*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum werknemer*

Adres werknemer*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Telefoonnummer werknemer*

E-mailadres werknemer*

Functie werknemer*

Naam afdeling waar werknemer werkzaam is*

De werknemer staat...*

ziekgemeld

niet ziekgemeld

De werknemer is op de hoogte dat een werkplekonderzoek wordt aangevraagd en heeft hiermee ingestemd*

nee

Het betreft een*

thuiswerkplek (digitaal onderzoek)

beeldscherm werkplek (op locatie)

andere werkplek (op locatie)

Het werk en de werkplek van de werknemer zien er als volgt uit:*

Doel, taken, verantwoordelijkheden, werkplek

De (hulp)vraag / opmerkingen (zoals taalvoorkeur van de werknemer):*

Privacy verklaring*

Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen in de database van ArdoSZ. Je kunt te allen tijde je gegevens laten wijzigen dan wel laten verwijderen. Daarvoor kun je alsmede gebruik maken van het contactformulier. Je gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld, tenzij anders aangegeven. Je gegevens worden op beveiligde servers in Nederland opgeslagen. Voor meer informatie verwijzen wij je graag door naar ons Privacy Statement onderaan de website.

Ik ga akkoord met de Privacy verklaring

CAPTCHA

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Organisatie*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik wil onderstaande preventieve dienst aanvragen:*

specialistisch advies ergonomie

werkplek-dag beeldschermwerk

e-check

Eventuele aanvullende informatie

Privacy verklaring*

Ik ga akkoord met de Privacy verklaring

CAPTCHA

Werkplek onderzoek en voorlichting

Werkplek onderzoek en voorlichting aanvragen